年　　月　　日　　
　　　保健所長　様
住　所()　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名() 　　
　　次のとおり助産所を開設したいので、許可されるよう申請します。
記
　１　名　　　称
　２　開設の場所
　３　開設の目的
　４　維持の方法
　５　助産師その他の従業者の定員
嘱託医師	助産師			事務員	計	
						
　６　敷地の面積及び平面図
　　　面　積　　　　　　　　平方メートル
　　　平面図　別添№　　　　のとおり
　７　敷地周囲の見取図
　　　見取図　別添№　　　　のとおり
　８　建物の構造概要及び平面図
　　(１)　建物の構造概要
　　　ア　総体
構　　　　　　　　造	階　　　　数	建　築　面　積		
		㎡

	㎡

　　　イ　各室の仕様
棟（階）別	室　の　名　称	室の面積	構　造　の　概　要	防火、危害防止に係る構造設備の概要	
			床	腰	壁	天井		
		㎡						

								
　　　ウ　階段
階段の名称	階段の
幅	踊り場
の幅	踏面の
幅	けあげ	手すり
の有無	備　　　　　　考	
	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ			

　　　エ　避難階段
避難階

段の構

造の概

要　　	避　難

階段の

箇所数	くぐり戸の大きさ（高さ×幅×床面からの高さ）	　屋内の直通階段を避難階段の数に算入しようとする
　とき	
			階　　　　段　　　　室	防　　火　　戸	
			構造の
概　要	採光設備及
び予備電源
の有無	開口部	種　別	自動的閉
鎖構造の
有無	
					構造	有効幅			
		ｍ							
									
　　　オ　防設備、防火、消火の設備
防　　　　設　　備	防火、消火の設備	
設備してある場所
の名称	設 備 の 概 要	設備してある場所
の名称	機械器具の名称及
び数	

				

　　　カ　入所室を有するとき
棟（階）別	室の名称	入所定
員	面　積	採光面
積	直接外気
に面する
開放面積	分　べ　ん　室	
						室の面積	防設備
の有無	
		人	㎡	㎡	㎡	㎡		

								
　　(２)　平面図。別添№　　　　のとおり
　９　開設者が法人であるとき
　　　定款（寄附行為、条例）の写し。別添№　　　　のとおり
　10　開設予定年月
　11　予定している管理者
現　　住　　所	氏　　　　名	生年月日	助 産 師 籍 登 録	
			番　　号	年　月　日	
					
　備考
　　　添付する平面図は、縮尺200分の１以上のものとし、構造概要、出入口等を明示すること。