病院（診療所・助産所）開設許可変更申請書
年　　月　　日　　
　　　保健所長　様
住　所()　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名() 　　
　　次のとおり病院（診療所、助産所）開設許可事項中の一部を変更したいので、許可されるよう申請します。

記

　１　名　　　称
　２　所　在　地
　３　開設許可年月日及び番号
　４　変更しようとする理由
　５　変更しようとする事項
　　(１)　従来の許可事項の内容
　　(２)　変更しようとする事項の内容
　６　変更の予定年月
　　備考
　　　１　構造変更（増改築）又は模様替え若しくは各室の用途を変更しようとするときは、別記第１号様式又は別記第２号様式の該当項目の記載例によって５(１)(２)の事項を記入すること。
　　　２　変更前と変更後の状況を明示した縮尺200分の１以上の平面図を添付すること。