※受付番号		

年　　月　　日　

　北海道知事　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　次のとおり交流センター資料の（模写　模造　撮影　複写）品の（刊行　複製　使用）の承認を受けたいので、北海道立北方四島交流センター条例第15条の規定に基づき、申請します。	
刊行等の目的		
資料名		
作品名		
製作数		
価額	　　　有　料（　　　　円）　　無　料	
製作予定年月日	年　　　月　　　日	
　備考　※印欄は記載しないでください。
（用紙寸法　日本産業規格Ａ４）