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["経　歴　書"]
[{"$nulls":11},"令和　　　年　　　月　　　日現在"]
["ふりがな",{"$nulls":11},"生年月日",null,"大正・昭和・平成"]
["氏名",{"$nulls":13},"　　年　　　月　　　日生"]
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["医師免許取得",null,"昭和・平成　　　年　　月　　日",null,null,"医籍登録",null,null,"第",{"$nulls":7},"号"]
["学位",null,"昭和・平成　　　年　　月　　日",null,null,"医学博士",null,null,"（",{"$nulls":7},"）大学","無"]
[null,null,"（学位論文名）"]
["学会の\n加入状況等",null,"（加入学会名）",null,null,"（認定医・専門医等の資格取得状況）",{"$nulls":11},"学会加入"]
[{"$nulls":4},"学会",null,null,"昭・平　　　年　　　月第　　　　 　号　",{"$nulls":9},"無"]
[{"$nulls":4},"学会",null,null,"昭・平　　　年　　　月第　　　　 　号　",{"$nulls":9},"認定医等資格"]
[{"$nulls":4},"学会",null,null,"昭・平　　　年　　　月第　　　　 　号　",{"$nulls":9},"無"]
["過去における\n指定の有無",null,"昭和・平成　　　　　年　　　月　　　日",{"$nulls":8},"知事・",{"$nulls":4},"市長","無"]
[null,null,"診療科名（　　　　　　　　　　　）",null,null,null,"担当障害（　　　　　　　　　　　）"]
["従事期間",null,null,"経歴（大学卒業後に従事した医療機関名及び診療科名を記入）"]
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["※１　耳鼻咽喉科学会認定の耳鼻咽喉科専門医である場合は、漏れずに記載してください。"]
["※２　医師免許証の写しを添付ください。"]
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["（記入上の留意事項）"]
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["１　　文字は楷書で、数字はアラビア数字で記入してください。"]
["２　　氏名には必ずふりがなを付してください。"]
["３　　「学歴」欄には、最終卒業大学及び大学院のみを記入してください。"]
["４　　「学会の加入状況等」の欄には、加入している学会名を記入し、認定医・専門医等の資格を有して"]
["　　いる場合には、取得年月日及び番号を記入してください。"]
["５　　「過去における指定の有無」の欄には、北海道以外の都府県、政令指定都市（札幌市含む）、中核"]
["　　市（函館市・旭川市含む）で指定を受けていた場合に、その状況を記入してください。"]
["６　　「経歴」欄には、大学卒業後従事した医療機関名及び診療科名を記入してください。"]
["７　　その他指定のために参考となる「研究業績」等がありましたら、別紙に記入の上、添付してください。"]
["　　　（様式は任意とします）"]