年　　月　　日　　

　　　北海道知事　様
住　所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
()　

　老人福祉法第29条第１項の規定により、次のとおり有料老人ホームを設置したので関係書類を添えて届け出ます。
施設の名称		設置者の氏名又は名称		
施設の所在地		設置者の住所又は事務所所在地		
施 設 管 理 者氏名		設置者が法人団体の場合の代表者氏名		
入所定員		事　業　開　始年月日		
建物その他の規模及び構造	　　　　　　　　　　造　　　　　　　　建

建築面積　　　㎡　延べ面積　　　㎡　敷地面積　　　㎡	
　添付書類
１　条例、定款その他の基本約款
２　建物の平面図、配置図
３　事業計画書及び収支予算書
４　その他参考資料