年　　月　　日　

住　所　　　　　　　　　
施術者　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　保健所長　様　

　次のとおり業務を休止（廃止・再開）したので、届け出ます。

１　業務の種類

２　休止（廃止・再開）年月日

３　休止の理由