北海道収入証紙売りさばき廃止届

　　年　　月　　日　

　北海道知事　様

（元）売りさばき人　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　次のとおり北海道収入証紙の売りさばきをやめたいので、届け出ます。

１　廃止予定年月日

２　廃止の理由