北海道収入証紙請求書

　　年　　月　　日　

　北海道知事　様

請求者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　次のとおり北海道収入証紙を()されるよう請求します。

１　請求理由

２　残存証紙
	
種類	枚数	額面金額	買い受けた
金額	摘　　　　　　　　要	
	枚
	円
	円

					
計